RECENTES AVANÇOS EM FOTOTERAPIA

I Simpósio Internacional de Neonatologia – RJ –26 a 28/08/1999

Reproduzido pelo Dr. Paulo Margotto, Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

O primeiro RN a receber fototerapia no mundo deve ter hoje cerca de 41 anos de idade. O primeiro aparelho de fototerapia foi construído na Inglaterra por volta de 1958.

Nesta Conferência pretendo passar em revista alguns aspectos teóricos que considero importantes, e fazer à luz destes conhecimentos uma análise crítica dos aparelhos de fototerapia que temos no mercado nacional.

De que depende a eficácia da fototerapia?

Depende de uma série de variáveis, entre as quais:

1. Início do tratamento: O momento em que você instala a sua fototerapia tem a ver com a sua eficácia. Como exemplo, cito a história normal da icterícia fisiológica: dá um pico em torno do 3º/4º dia e depois decresce rapidamente; se instalar a fototerapia no momento em que a icterícia está em ascensão, pode ser que sua eficácia pode não ser traduzida na queda da concentração sérica de bilirrubina, mas na parada de progressão dessa icterícia. Por outro lado se você instalar a fototerapia no momento em que a bilirrubina estaria naturalmente caindo, a eficácia pode ser traduzida pelo aumento da velocidade da queda dessa bilirrubina. Assim, o momento em que a fototerapia é instalada tem a ver com a sua eficácia.

2. Concentração sérica inicial de bilirrubina: Quanto mais bilirrubina houver mais eficaz é a fototerapia. Uma constatação desse fato: evitar colocar RN em fototerapia com bilirrubina sérica muito baixa, pois sua eficácia será muito pequena.

3. Tipo de luz: A cor da luz é dado pelo seu comprimento de onda. Luz azul: 400 a 500nm. Luz verde: 500 a 580nm.  A soma de todas essas cores dá a sensação de branco. A bilirrubina absorve luz entre 400 e 500nm, com um pico máximo de 460nm, que corresponde a luz azul. A distribuição espectral da lâmpada fluorescente luz do dia evidencia que ela tem uma emissão muito maior no verde e no amarelo do que propriamente no azul. Assim essa lâmpada luz do dia não é a mais indicada para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal porque ela tem uma emissão muito grande de uma zona que teoricamente não interage com a bilirrubina.

A lâmpada azul(special blue) é a mais indicada para o tratamento da icterícia do RN, pois a emissão maior dela coincide exatamente com o pico máximo de absorção de luz pela bilirrubina. No mercado nacional não é encontrada devendo ser importada. A lâmpada do mercado nacional tem uma emissão considerável coincidente com a absorção da bilirrubina, mas é muito melhor que a emissão  espectral da lâmpada luz do dia. A lâmpada verde tem um espectro de emissão totalmente fora do espectro de absorção da molécula da bilirrubina. Mas, no entanto a luz verde serve para tratar icterícia por que quando a bilirrubina se liga a albumina a curva espectral se desvia para a direita e começa a incorporar luz do espectro verde. As lâmpadas verdes podem causar eritema no RN, além de náuseas e tonteiras no pessoal de saúde. A lâmpada de luz do dia tem uma emissão muito baixa e pouco a ver com a absorção de luz pela bilirrubina.

4 Superfície corporal do RN: A eficácia da fototerapia será tanto maior quanto mais pele exposta à luz; assim, o RN não deve estar sob fototerapia com fraldas.

5 Dose de irradiância: É uma das variáveis mais importantes na eficácia da fototerapia. Irradiância é a quantidade de energia luminosa que atinge o RN. É medida em microwatts/cm². É medida pelos radiômetros(disponíveis no mercado nacional). Existe uma correlação entre irradiância e a queda da bilirrubina: quanto maior a irradiância na faixa do azul, maior é a queda da concentração de bilirrubina, havendo um platô ou seja, atinge um ponto de saturação e assim, aumento na irradiância não necessariamente leva a um aumento na queda de bilirrubina. Mas de forma geral existe uma correlação positiva entre a queda da bilirrubina e a irradiância. Qual é a dose mínima de irradiância clinicamente eficaz? Estudo de 1976(Bonta e Washaw. Pediatrics 57: 502, 1976) evidenciaram que RN tratados com fototerapia cuja irradiância era maior ou igual a 4 microwatts/cm²nm a bilirrubina caiu. Baseado nesses resultados convencionou-se que a menor dose clínica eficaz no tratamento da icterícia pela fototerapia seria de 4 microwatts/cm²nm.

6 Distância do RN a fonte luminosa: quanto mais próxima do RN estiver a fonte luminosa, mais eficaz será a fototerapia. Existe uma correlação inversa entre a irradiância e a distância: estudo feito em lâmpadas fluorescentes luz do dia, colocando  a 20cm acima do RN, a irradiância é cerca de 5 microwatts/cm²/nm; afastando 60cm a irradiância cai para 2 microwatts/cm²/nm. Assim, quanto mais próxima estiver a fonte de luz, mais irradiância atinge a pele do RN. A distância ideal depende do tipo de luz: luz fluorescente branca pode aproximar bastante, pois é uma lâmpada fria, mas existe um limite a partir do qual não se deve abaixar mais(25cm), pois não se vai conseguir enxergar mais o RN, além do risco de hiperaquecimento. Lâmpadas incandescentes(dicróicas, halógenas) tem como distância mínima 40-50cm. Assim a distância ideal depende do tipo de luz que irá ser utilizado.

Qual é a melhor fototerapia?

Seria aquela que desse a maior dose total de fototerapia(Energia luminosa X Área total iluminada). Quanto maior a energia luminosa e a área total iluminada, maior será  a dose de fototerapia.

Tipos de Fototerapia

1.     Fototerapia convencional.

Vantagens:

·        Ilumina grande superfície corporal do RN

·        Em qualquer ponto que o RN estiver na isolete estará recebendo luz

Desvantagens:

·        Não pode ser usada em RN sob berço de calor irradiante

·        Baixa irradiação, apesar de uniforme: < 4 microwatts/cm²/nm

Como melhorar a eficácia da fototerapia convencional?

·        Usar 2 fototerapias(desvantagem de deixar o RN com acesso limitado)

·        Envolver a fototerapia com um pano branco(não recomendo); a irradiância aumenta em 20%, pois os raios luminosos refletem neste pano branco e convergem para o RN. O que fazemos é colocar a bandeja da isolete mais próxima da fonte luminosa.

·        Equipar a fototerapia com lâmpadas fluorescentes azuis(importadas a 60 dólares a unidade). Aumenta em cerca de 30% a irradiância que atinge o RN (O RN fica parecendo cianosado, tonteira e náuseas na enfermagem), assim não recomendo colocar todas as lâmpadas azuis.

Recomendamos para uso da fototerapia convencional:

-         30 a 35cm do RN.

-         Manter limpo o acrílico da isolete e a proteção da fototerapia(o acrílico de proteção filtra os raios ultravioletas sensíveis a pele, além de proteger o RN em caso de quebra das lâmpadas fluorescentes)

-         Verificar se todas as lâmpadas estão acesas.

-         Utilizar aparelhos com 7 a 8 lâmpadas.

-         Verificar regularmente a irradiância emitida pela fototerapia(trocar as lâmpadas sempre que a irradiância estiver abaixo do mínimo eficaz 4 microwatts/cm²/nm.

-         Trocar a lâmpada sempre que necessário.

-         Substituir 2 lâmpadas brancas por lâmpadas azuis, colocando-as no centro.

-         Nos RN prematuros e de baixo peso utilizar fototerapia halógena.

-         Gônadas: O RN deve estar nu. O comprimento de onda e a irradiância normalmente utilizados em fototerapia penetram apenas 2-3mm na pele do RN, não atingindo gônadas. A proteção ocular deve ser mantida.

-         Manter nutrição enteral, pois esta diminui a circulação enterohepática de bilirrubina.

-         Nas icterícias graves, utilizar fototerapia dupla.

2. Fototerapia halógena dicróica(fototerapia Bilispot)

Pela sua configuração dicróica, apenas 40% do calor acompanha o feixe luminoso. Pode tratar o RN em berço de calor radiante. Irradiância: consideravelmente maior que a emitida pela fototerapia convencional(usa-se lâmpada de halogênio-tungstênio que emite alta irradiância na faixa do azul- 25 a 30 microwatts/cm²/nm- e filtros para radiação infravermelha e ultravioleta), mas a sua distribuição é irregular, ao contrário da convencional, e dá um pico muito grande no centro.

Quando esta fototerapia é colocada cerca de 40-50cm do RN ela fornece um halo luminoso de 20cm de diâmetro com alta irradiância no centro, e a medida que você caminha para a periferia, a irradiância cai acentuadamente. Para o RN muito pequeno essa fototerapia é extremamente eficaz pois ilumina grande superfície corporal com irradiância considerável. Já para o RN maior, essa fototerapia deixa a desejar(tem uma área da pele em que não é iluminada). Para esses RN preconizamos 2 a 3 Spots, não com halos concêntricos, mas tangenciais com o objetivo de aumentar a área exposta à luz.

Para RN grandes indicamos o Bili-berço, que usa lâmpadas fluorescentes disponíveis no mercado nacional(luz do dia) sob um berço de acrílico com uma distância de 5cm. Para evitar que os raios luminosos que partiam de baixo para cima se perdessem há um filme refletor nas paredes laterais e na cúpula superior do RN. Assim o RN recebe luz de baixo para cima e indiretamente dos lados e de cima. Assim, além de aumentar a irradiância da fototerapia convencional, aumentamos a superfície corporal exposta à luz.

 O colchão do berço é de silicone de prótese mamária para maior conforto do RN(a luz atravessa o colchão e atinge o RN). Independente do movimento do RN ele estará recendo irradiação.

Observemos resultados do estudo randomizado e prospectivo publicado na revista européia Acta Pediatr 88: 1-4, 1999: metodologia: RN ictéricos com icterícia não hemolítica; usado 3 tipos de fototerapia: convencional colocada a 35cm do RN(luz do dia); americana, luz azul(standard de ouro no tratamento da icterícia) importada dos EUA e colocada a 35cm do RN, e o Bili-berço.

As irradiâncias médias foram;

Americana – 22 microwatts/cm²/nm..

Convencional – 4 microwatts/cm²/nm.

Bili-berço - 19 microwatts/cm²/nm.

Com 12 horas de tratamento tanto a Americana como o Bili-berço promoveram uma queda de 14-15% dos níveis séricos de bilirrubina, enquanto com a fototerapia convencional a queda foi de apenas 2%. Com 24 horas de tratamento o Bili-berço tendeu a uma maior queda da bilirrubina em relação a fototerapia americana, embora não significativa. A fototerapia convencional, após 24 horas, promoveu apenas uma queda de 4% dos níveis de bilirrubina, versus 24% do Bili-berço(A queda da bilirrubina no Bili-berço foi de 7 vezes maior que a convencional).

Estudo piloto em RN com grave icterícia que nos chega para exsanguíneotransfusão (bilirrubina média de 23mg%(19-26,2)); enquanto se prepara para exsanguíneotransfusão, colocamos esses RN sob fototerapia intensiva(Bili-berço 2-3 Spots)Quando o sangue chega 3-4h após, a bilirrubina já desceu tanto que não fazemos exsanguíneotransfusão). Nas primeiras 24h a bilirrubina cai de cerca de 23mg% para 13mg%(queda de quase 50%), sendo este resultado comparado com as melhores fototerapias da Europa e dos EUA. Estamos no momento refazendo este estudo, controlado e randomizado.

3. Fototerapia de fibra óptica(Biliblanket)(colchão luminoso de 13cm  de comprimento por 12-13cm de largura)

Irradiância na faixa de 35-60 microwatts/cm²/nm. Muito eficaz em prematuros. Pode ser usada em RN no berço sob calor irradiante. Em RN a termo não é a ideal, pois há uma grande superfície corporal que não recebe luz, além desses RN se moverem muito.

4. Fototerapia francesa

A mais possante; usa 16 luzes azuis ao redor do RN, colocados a 15cm. A irradiância é superior a 100 microwatts/cm²/nm. Não é necessário tanta irradiância para tratar a hiperbilirrubinemia, apesar de não haver nada escrito na literatura a respeito do excesso de irradiância no tratamento da icterícia.

5. Fototerapia do próximo milênio

Essa fototerapia está sendo desenvolvida na Califórnia. Usa lâmpadas com emissão de iodo(são frias) colocadas muito próximas ao RN, podendo ser operada à bateria(O RN “veste” essa fototerapia, incluindo a touca, ficando com um aspecto de marciano). Os estudos em modelos animais comprovam ser essa fototerapia bastante eficaz.