Admissão e Alta da SRPA

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A assistência de enfermagem na SRPA inicia com a admissão do paciente neste setor. Segundo a RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006, o transporte do paciente da sala de cirurgia para a SRPA deve ser realizado de forma segura evitando possíveis complicações, devendo ser realizado pelo anestesiologista e um membro da equipe de enfermagem com, se necessário, suplementação de oxigênio e oximetria de pulso. ⁽⁴⁰⁾
Este período é considerado crítico, pois os pacientes podem estar inconscientes, entorpecidos e com diminuição dos reflexos necessitando de uma assistência de enfermagem e médica especializada.
Para esta assistência é necessário a utilização de materiais e equipamentos, assim como uma assistência voltada para a individualidade de cada paciente, desde a admissão até a alta da unidade. ⁽⁴⁵⁾
A avaliação do paciente no período pós-operatório ao ser admitido na SRPA inicia com a adequada verificação das vias aéreas e circulatórias. ⁽⁴¹⁾
As vias aéreas são examinadas quanto à permeabilidade, oferecendo oxigênio umidificado se for necessário e a observação do ciclo respiratório. Deve instalar o oxímetro de pulso para verificação de saturação de oxigênio e pulso periférico, além do monitor cardíaco para verificar a freqüência e o ritmo cardíaco. ⁽⁴¹⁾
Entre os cuidados pós-anestésicos prestados ao paciente incluem avaliações freqüentes, intervenções, e acompanhamento das funções respiratórias e cardiovasculares, estado de hidratação, funções neuromusculares, estado mental, náuseas e vômitos, drenagem e sangramento, e débito urinário. ⁽¹⁷⁾
O enfermeiro do centro cirúrgico deve comunicar com antecedência a equipe da SRPA às condições do paciente e se será necessário a utilização de equipamentos, como, ventilador mecânico garantindo a qualidade da assistência a ser prestada.
A American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN)⁽⁴¹⁾ recomenda que o registro de enfermagem referente ao período pré e trans-operatório contenha as seguintes informações:

1. Informações pré-operatórias relevantes como sinais vitais, achados radiológicos, resultados de exames laboratoriais, saturação de oxigênio, alergias, efeito das medicações pré-operatórias, deficiências, uso abusivo de drogas, limitação da mobilidade e uso de próteses. No paciente pediátrico deve-se informar: história de nascimento, etapa de desenvolvimento e interação pais-filho;
2. Técnicas anestésicas e agentes administrados;
3. Duração da anestesia e horário que os agentes de reversão foram administrados;
4. Tipo de cirurgia ou procedimento invasivo realizado;
5. Perda hídrica ou sanguínea estimada e tratamento de reposição;
6. Complicações ocorridas durante a anestesia, tratamento e resposta do paciente;
7. Estado emocional do paciente à chegada ao centro cirúrgico ou sala de procedimento.

Todos estes dados são importantes para que o enfermeiro sistematize a assistência prestada a estes pacientes quando são admitidos na SRPA evitando complicações. Desta forma, o registro correto em um instrumento específico dos parâmetros clínicos do paciente em recuperação pós-anestésico e cirúrgico é a melhor forma para subsidiar o planejamento da assistência de enfermagem na SRPA.
Este registro está inserido nas etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatório que, desde 2000, é obrigatório no Estado de São Paulo de acordo com a Decisão COREN-SP/DIR/008/99. Porém, existem diversos relatos de dificuldade das instituições hospitalares em implantá-lo.
A obrigatoriedade legal da inserção do processo de enfermagem neste tipo de paciente coincide com a seriedade com que o mesmo deve ser avaliado. Paciente em estado crítico, em pós-procedimento anestésico e cirúrgico, motivo pelo qual a equipe de enfermagem necessita dispor de informações corretas e pertinentes ao período perioperatório e, mais especificamente, da assistência de enfermagem prestada ao paciente na SRPA. ⁽³⁷⁾
Atzingen , Schmidt e Nonino (2008) propuseram um instrumento para a avaliação do paciente em pós-operatório imediato na SRPA devido a necessidade de intervenção precoce, visando diminuir a incidência de complicações neste período, seguindo a mesma lógica do ABCDE do Trauma. ⁽³⁾
Outro instrumento de registro para avaliação do paciente na SRPA foi desenvolvido e validado por Cunha e Peniche (2007) quanto ao conteúdo e forma de apresentação. Porém, as mesmas autoras sugerem que seja realizada adequação de acordo com o tipo de instituição e do paciente atendido no centro cirúrgico. ⁽¹²⁾
Outras informações como ASA, condição das vias aéreas, presença de sondas, drenos e cateteres; acessos venosos também devem ser registrados no prontuário do paciente. ⁽⁴¹⁾
Este período requer avaliação e assistência constante devido a maior vulnerabilidade e instabilidade em decorrência das drogas anestésicas e do procedimento cirúrgico. Esta avaliação oferece informações para o planejamento e a implementação da assistência de forma segura e eficaz. Compete ao enfermeiro considerar os seguintes fatores de risco existentes: ⁽⁴⁵⁾

1. Riscos cirúrgicos: extensão do trauma residual e suas alterações neuroendócrinas, sangramento cirúrgico, potencial de dor pós-operatória e alteração de sinais vitais em decorrência do tipo e tempo cirúrgico.
2. Riscos anestésicos: drogas pré-anestésicas e anestésicas utilizadas, potencial de depressão respiratória, tipo de anestesia administrada, dose empregada, tempo de ação dos fármacos e interação com outras drogas.
3. Riscos individuais: estado emocional, idade, estado nutricional e doenças associadas.

Em relação ao estado emocional, a identificação de sentimentos e necessidades dos pacientes no período pós-operatório imediato proporciona uma reflexão sobre a forma de atuação da equipe de enfermagem na SRPA e a implantação de estratégias que facilitem o relacionamento enfermeiro-paciente, o ensino dos procedimentos anestésico-cirúrgicos que são fundamentais para a diminuição do medo e ansiedade e a obtenção de informações essenciais. ⁽⁴²⁾
Foi realizada uma pesquisa de Panossian et al (2008), cujo objetivo era avaliar a associação entre o uso da manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical e o tempo de permanência na SRPA. Eles constataram que houve diferença estatística significativa na média de tempo de permanência na recuperação pós-anestésica entre os grupos estudados, sendo maior nos pacientes em que a manta térmica não foi utilizada no período intra-operatório, ou seja, aqueles pacientes que utilizaram a manta térmica durante o intra-operatório permaneceram na SRPA em média 139,66 minutos e os que não utilizaram a manta térmica permaneceram na SRPA 208,28 minutos. ⁽³¹⁾
Na tabela Nº.3 é descrito quais as condutas a serem realizadas na avaliação inicial de um paciente admitido na SRPA.

O exame físico também deve ser realizado na avaliação do paciente e deve contemplar a inspeção, ausculta, palpação e percussão junto como levantamento de dados sobre o estado de saúde do indivíduo e o registro das anormalidades encontradas. ⁽⁴⁵⁾

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Em relação a frequência das avaliações é recomendado que durante a permanência do paciente na SRPA, a sua avaliação seja a cada 15 minutos na primeira hora, caso se apresente estável, a cada 30 minutos na segunda hora e a após, de hora em hora. Esta freqüência varia de acordo com a situação do paciente podendo ter intervalos menores do que o recomendado. ⁽⁹⁾
São utilizadas escalas para facilitar esta avaliação do estado fisiológico dos pacientes submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico.
Para Peniche (1998) é necessário adicionar aos métodos de avaliação já existentes a construção de padrões e critérios de avaliação da assistência prestada em sala de recuperação anestésica ao paciente, bem como a validação dos mesmos, pois cada SRA precisa desenvolver seus próprios padrões e critérios consonantes com os objetivos da instituição. ⁽³³⁾
Entre estas escalas estão:

1. Índice de Aldrete e Kroulik
Desde 1970 que existe a preocupação com o paciente no período pós-anestésico, quando Aldrete e Kroulik, inspirados na escala de Apgar para o recém-nascido, propuseram um método de avaliação das condições fisiológicas dos pacientes submetidos a procedimento anestésico. ^(45,19)
Atualmente o Índice de Aldrete e Kroulik é o critério mais utilizado para avaliação do paciente em pós-operatório na SRPA. ⁽³⁾
Este índice baseia-se na avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular. Cada resposta referente a cada item corresponde a uma pontuação que varia de 0 a 2 pontos. Após a avaliação de cada item, somam-se os escores, obtendo-se um escore total que significa alta ou permanência do paciente na SRPA. Desta forma, a máxima pontuação é de 10 pontos e o paciente estará apto para receber alta da SRPA quando atingir pontuação igual ou superior a oito pontos ⁽⁹⁾ . Isto é, o paciente deve estar acordado, responsivo, eupnéico, movimentando os quatro membros e com os sinais vitais estabilizados.
Abaixo está a escala do Índice de Aldrete e Kroulik:

Maneiras de como deve ser avaliado os parâmetros de acordo com o índice de Aldrete e Kroulik: ⁽⁴⁵⁾

- Respiração – Deve-se verificar a freqüência respiratória e a verificação da expansibilidade torácica por um minuto. - Pressão arterial (circulação) – Retrata, de forma simples, a atividade do sistema cardiovascular. Porém, a técnica exige treinamento da equipe em relação aos sons produzidos pela pressão sistólica e diastólica e aos manguitos apropriados para pessoas obesas, magras e crianças. - Oximetria de pulso (saturação de oxigênio) – Os oxímetros de pulso medem a saturação da hemoglobina baseando-se na pulsação do sangue arterial, pois emitem uma onda luminosa com um comprimento ligeiramente aumentado e no uso de dois comprimentos de onda. Portanto, no ar ambiente, a saturação de oxigênio de uma pessoa saudável e jovem deve ser de 98% a 100% e em idoso abaixo de 90%, já os fumantes ou portadores de doenças pulmonares abaixo de 80%. ⁽¹¹⁾ - Atividade muscular – Avaliação é através da movimentação voluntária do paciente no leito. Este parâmetro é importante quando o indivíduo é submetido a uma anestesia regional incluindo a anestesia espinhal, epidural, caudal e os bloqueios de grandes nervos periféricos em que o mesmo perde temporariamente a sensibilidade térmica, táctil, dor e motilidade. ⁽¹¹⁾ - Nível de consciência – Deve-se chamar o paciente pelo nome estimulando-o e avaliando alteração do nível de consciência,pois neste período, a consciência sofre alteração decorrente da ação e natureza do anestésico. ⁽¹¹⁾

2. Índice de Steward
Este índice utiliza apenas três itens sendo mais fácil sua utilização em pediatria tendo como objetivo de verificar os estágios de recuperação de crianças submetidas a procedimentos sob anestesia geral, pontuando os itens acima de zero a dois ⁽¹¹⁾. O escore máximo possível para o índice de Steward é 6.

De acordo com a American Perioperative Room Nurses ⁽⁴³⁾ os cuidados pós-operatórios, a monitorização e os critérios de alta devem ser consistentes para todos os pacientes. Devido a isto, o tempo de recuperação depende do tipo e da quantidade da sedação e/ou analgesia, do resultado do procedimento e do serviço. A avaliação pós-operatória consiste na verificação da freqüência respiratória e ritmo cardíaco, do nível de consciência, da saturação de oxigênio e da medida da pressão arterial, condições da ferida operatória, curativo, permeabilidade das vias de acesso e das drenagens e da avaliação do nível de dor do indivíduo. É de extrema importância que o enfermeiro reconheça os sinais e sintomas na prevenção e no impedimento dos problemas no pós-operatório. Desta forma, é importante que o enfermeiro ponha em prática a sistematização da assistência de enfermagem fazendo o histórico, diagnóstico, planejamento, intervindo e avaliando a resposta do paciente.
De acordo com o Padrão e Parâmetros de Prática (Aprovado pelo ASA Casa de delegados 12/10/1988, e emenda no dia 37/10/2004) o médico é responsável pela alta do paciente. Porém, deve haver consonância entre o anestesista e o enfermeiro da SRPA. Quando um escore de alta é utilizado na SRPA, este tem que ser aprovado pelo departamento de anestesiologia da instituição. A pontuação pode variar dependendo se o paciente receberá alta para o quarto do hospital, para a UTI ou para outra unidade de curto prazo ou casa. ⁽⁴⁶⁾
A alta também se dá através da avaliação do enfermeiro quando detecta a estabilidade das condições orgânicas do paciente, como: ^(45,9)

1. Saturação de oxigênio normal;
2. Presença de reflexos glossofaríngeos;
3. Paciente orientado no tempo e no espaço;
4. Ausência de sangramento ativo na ferida operatória;
5. Ausência de retenção urinária;
6. Inexistência de queixa álgica ou manutenção de dor sob controle;
7. Sinais vitais estáveis;
8. Sinais de volemia adequada, como volume urinário de 30ml/h e PA estabilizada no nível de normalidade do paciente;
9. Ausência de náuseas e vômitos;
10. Presença de atividade e força muscular;
11. Presença de sensibilidade cutânea após bloqueio motor;
12. Valor de Aldrete e Kroulik entre 8 e 10, quando utilizado no serviço.

O enfermeiro deverá avaliar se as intervenções implementadas foram eficazes durante a permanência do paciente na SRPA.