Pós operatório

Pós operatório: Cuidados de enfermagem pós-operatórios.

Introdução

A unidade de Pós-Operatório (UPO) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição (SMELTZER, 2004).

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório. Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e contínua (AUSIELLO, 2005).

O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras. O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou meses após cirurgia (SMELTZER, 2004).

A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida (NETTINA, 2003).

Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de cuidados individualizado. A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce à hospitalização. (AUSIELLO, 2005).

A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua ansiedade. Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e transferência para enfermaria (NETTINA, 2003).

Objetivo mostrar a importância do enfermeiro nos cuidados que são realizados a pacientes pós-operatório deste a transferência para UPO, admissão até a alta para a enfermaria.

DESNVOVIMENTO

O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia desapareçam. É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência. O enfermeiro do Centro Cirúrgico ou da RPA notifica o da UPO que o paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA (BARE, 2004).

A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam substituídas por prescrições médicas atualizadas. O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA.O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista, informações e orientações sobre a cirurgia (NETTINA, 2003).

A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em toda intervenção. Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações.O enfermeiro da UPO procede  avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor, segurança e conforto do mesmo (NETTINA, 2003).

CIRURGIA TORÁCICA

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade torácica (toracotomia) e órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos. Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável. O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório (BARE, 2004).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar.Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de secreções são freqüentes no período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação de atelectasias e estase das secreções (COMPANY, 1988).

Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica. O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão  (DOENGES, 2003).

Segundo o mesmo autor é necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes procedimentos.

A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com máscara, cateter de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário. Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e insuficiente umidificação externa (NETTINA, 2003).

A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que promove estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração. Após a mobilização do paciente verifica-se a posicão de tubos e drenos (DOENGES, 2003).

O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como: insuficiência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso de anestésicos, medicações para dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão); arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sangüíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue). O conhecimento prévio de tais complicações faz a diferença na assistência de enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo (SMELTZER, 2004).

CIRURGIA CARDÍACA

A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração(FILHO, 2000).

A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula (COMPANY, 1988).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulação cardíaca. Na admissão o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado (BARE, 2004).

O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções; providenciar monitorização da oximetria de pulso; encaminhar solicitação de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases sangüíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas após a cirurgia. É, também, atribuição do enfermeiro aferir o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados. Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a vácuo em coluna d’água, (usualmente em aspiração com pressão de 20cm de água); deverá mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC. A temperatura, na admissão do paciente, é freqüentemente 35 a 36⁰C. Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são: artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação. (GEISSLER, 2003).

CIRURGIA UROLÓGICA

A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos (AUSIELLO, 2005).

Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves.

Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da uretra.

Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia.

Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata.

Intervenções de Enfermagem:

A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção (BARE, 2004).

O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical (NETTINA, 2003).

O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção (GEISSLER, 2003).

O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina. A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via. É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina (DOENGES, 2003).

  

 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL

Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. (AUSIELLO, 2005).

Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço (ROBBINS, 2000).

Intervenções de Enfermagem:

O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedimento cirúrgico. Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal , hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção (SMELTZER, 2004).

Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e vômitos não ocorrerão (GEISSLER, 2003).

Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade intestinal normal. No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem (NETTINA, 2003).

CIRURGIA VASCULAR

A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos. Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro. Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos (ROBBINS, 2000).

Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.

Aneurismectomia : aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria (FILHO, 2000).

Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio.

Simpatectomia : ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatação.

Intervenções de enfermagem:

A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor. Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas (NETTINA, 2003).

A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos ( femoral e poplíteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros (GEISSLER, 2003).

É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 30⁰ a 40⁰ e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na presença de enxertos abdominais ou femorais(DOENGES, 2003).

 Segundo o autor, a monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a cirurgia.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica (reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial). Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma localizado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão (COMPANY, 1988).

 CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO

Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO são:

Tireoidectomia total : ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da tireóide (SRPA).

Tireodectomia parcial : ressecção parcial da glândula tireoide .

Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré - epiglótico junto com a lesão (SRPA).

Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP).

Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua.

Intervenções de Enfermagem:

Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essencial nesta e nas fases subseqüentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação (BARE, 2004).

A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós operatório. Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas estão obstruídas. Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia. Deve-se manter nebulização continua para facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser necessário ventilação mecânica, material de entubação deve estar preparado (NETTINA, 2003).

A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura . O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda é essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hipostática (GEISSLER, 2003).

Geralmente a drenagem do estoma da traqueotomia é mínima. O curativo fica sujo devido as secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida limpa e seca para evitar maceração e infecção. A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar em complicações agudas das vias aéreas (COMPANY, 1988).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de fundamental importância dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente grave. Evidentemente, além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas

Fonte: http://www.webartigos.com/articles/30967/1/Pos-operatorio-Cuidados-de-enfermagem-pos-operatorios/pagina1.html#ixzz1FlohYzOc

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.(7) Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo. (4) Critérios para anotações de enfermagem Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim, o déficit do cuidado por falha na comunicação. Segundo Fontes(6) para o Coren (PR) as anotações de enfermagem devem observar os seguintes critérios: exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas. brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo. legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta. identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino. Tipos de anotações de enfermagem Segundo Cianciarullo et al., (3) são vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados: Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros; pressão venosa central, entre outras. Sinal gráfico: realizado por meio do checar li ou (I) significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular @ significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um horário está circulado, é importante uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem. Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensurá¬veis. Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente. ORIENTAÇÕES E SUGESTÕES DE CONTEÚDO E FORMAS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Introdução A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. (2) No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.(2) Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo, colabo¬rando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente. Roteiro para anotação de enfermagem Lourenço et al. (5) propõem um roteiro norteador de anotação de enfermagem, tendo como eixo as categorias propostas por Dugas(1), conforme descrito a seguir: Comportamento e observações relativas ao paciente Nível de consciência; Estado emocional; Integridade da pele e mucosa Hidratação; Aceitação de dieta Manutenção venóclise; Movimentação; Eliminação; Presença de cateteres e drenos Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro Mudança de decúbito; Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho; Curativos; Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem Repouso; Uso de colete/faixas; Recusa de medicação ou tratamento. Respostas específicas do paciente a terapia e assistência Alterações do quadro clínico; Sinais e sintomas; Alterações de sinais vitais; Intercorrências com o paciente; Providências tomadas; Resultados Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.); Visita médica especializada (avaliações); Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo. Orientações educativas Nutrição; Atividade física; Uso de medicações. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo profissional. Acidentes e intercorrências; Recebimento de visitas. 2.2. CONTEÚDO E FORMAS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida, observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, e outras formas sugeridas por Fernandes et aI. (3), Ito et al,4>, lembrando que cada instituição pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras. Acesso venoso periférico - Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly, etc.); o tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH); se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); as complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de desconforto ao redor da inserção do dispositivo); flebite (dor no local, eritema ou edema sem endurecimento, cordão fibroso não palpável); tromboflebite (fluxo de infusão lento, edema em membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema acima do local de inserção do dispositivo); infiltração (pele fria e tensa ao redor da inserção do dispositivo, edema, estagnação de retorno sangüíneo pelo dispositivo, ou retorno de fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão); extravasamento (tensão na pele, pele fria e pálida, infusão lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada) (6); o tempo de permanência; se está aqualizado, heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo (seco; limpo; etc.). Acesso venoso central - Anotar a localização (subclávia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath, flebotomia, port-a-cath, etc.); tipo de cateter (duplo, triplo lúmen, etc.); se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); o tempo de permanência; o indicativo de infecção da corrente sangüínea (tremores, sudorese, confusão mental, etc.); as complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração, edema, queixas álgicas, etc.); os produtos utilizados no curativo realizado em inserção de cateter; os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo. Acidente/Incidentes -Anotar o horário da ocorrência; o detalhadamente do fato ocorrido; as condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados; o preenchimento da ficha própria para acidentes ou incidentes; o estado geral e as condições do paciente após o acidente; os profissionais comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do acidente/incidente. Acompanhamento de procedimento invasivo - Anotar o tipo de procedimento. Exemplificando: passagem de intracath, flebotomia, punção lombar, drenagem de tórax, paracentese, etc.; o horário do início do procedimento; o nome do médico que realizou o procedimento invasivo; o local anatômico do procedimento; o número de tentativas durante o procedimento invasivo; o volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado nos procedimentos punção lombar, drenagem de tórax, paracentece; as intercorrências durante o procedimento, tais como: sangramento, agitação e desconforto do paciente; dor; os sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências; o horário do término do procedimento e as condições gerais e orientações feitas ao paciente e ou familiares; caso seja colhido material e esse encaminhado, descrever o local (anatomia patológica, laboratório ou outros locais). Admissão do paciente na unidade de internação - Anotar o horário da internação; a procedência do paciente (residência, transferência de outra instituição hospitalar ou de setor intra-hospitalar); acompanhante (familiar, amigo, profissional de saúde); as condições de locomoção (deambulando, cadeira de rodas, maca); as condições gerais observadas no paciente (alerta, venóclise, dreno, curativo, sinais vitais); os dados informados pelo paciente ou familiares, como dor_ náuseas, cansaço, desconforto, inquietações; os tipos de medicação que está utilizando; os pertences (descrever o que permanece com o paciente, inclusive próteses; registrar pertences devolvidos para familiares); as orientações feitas ao paciente e ou familiares Alta hospitalar - Anotar o horário da alta; a assinada pelo médico (nome do médico) as condições gerais e de locomoção (alerta, deambulando, curativos, drenos, algias); o acompanhamento As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.(7) Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo. (4) Critérios para anotações de enfermagem Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim, o déficit do cuidado por falha na comunicação. Segundo Fontes(6) para o Coren (PR) as anotações de enfermagem devem observar os seguintes critérios: exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas. brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo. legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta. identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino. Tipos de anotações de enfermagem Segundo Cianciarullo et al., (3) são vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados: Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros; pressão venosa central, entre outras. Sinal gráfico: realizado por meio do checar li ou (I) significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular @ significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um horário está circulado, é importante uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem. Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensurá¬veis. Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente. ORIENTAÇÕES E SUGESTÕES DE CONTEÚDO E FORMAS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Introdução A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. (2) No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.(2) Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo, colabo¬rando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente. Roteiro para anotação de enfermagem Lourenço et al. (5) propõem um roteiro norteador de anotação de enfermagem, tendo como eixo as categorias propostas por Dugas(1), conforme descrito a seguir: Comportamento e observações relativas ao paciente Nível de consciência; Estado emocional; Integridade da pele e mucosa Hidratação; Aceitação de dieta Manutenção venóclise; Movimentação; Eliminação; Presença de cateteres e drenos Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro Mudança de decúbito; Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho; Curativos; Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem Repouso; Uso de colete/faixas; Recusa de medicação ou tratamento. Respostas específicas do paciente a terapia e assistência Alterações do quadro clínico; Sinais e sintomas; Alterações de sinais vitais; Intercorrências com o paciente; Providências tomadas; Resultados Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.); Visita médica especializada (avaliações); Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo. Orientações educativas Nutrição; Atividade física; Uso de medicações. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo profissional. Acidentes e intercorrências; Recebimento de visitas. 2.2. CONTEÚDO E FORMAS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida, observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, e outras formas sugeridas por Fernandes et aI. (3), Ito et al,4>, lembrando que cada instituição pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras. Acesso venoso periférico - Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly, etc.); o tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH); se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); as complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de desconforto ao redor da inserção do dispositivo); flebite (dor no local, eritema ou edema sem endurecimento, cordão fibroso não palpável); tromboflebite (fluxo de infusão lento, edema em membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema acima do local de inserção do dispositivo); infiltração (pele fria e tensa ao redor da inserção do dispositivo, edema, estagnação de retorno sangüíneo pelo dispositivo, ou retorno de fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão); extravasamento (tensão na pele, pele fria e pálida, infusão lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada) (6); o tempo de permanência; se está aqualizado, heparinizado ou com i

TÉCNICAS DE CURATIVOS, CICATRIZAÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO

 TÉCNICAS DE CURATIVOS, CICATRIZAÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO
Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.
O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um procedimento simples e que pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições. Se o paciente estiver numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esse métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.
A lavação das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo. O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gazina; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e consequentemente menor risco de infecção.
Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vaivém Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida.
Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com atadura ou esparadrapo.
Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à motilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais deve-se utilizar ataduras. Esta vede ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da região dista para a proximal e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente.
O esparadrapo deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então, pressionando suavemente para baixo em ambas as direções. Com isso evita-se o tracionamento excessivo da pele e futuras lesões.
O esparadrapo deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim antes de colocar o esparadrapo. As bordas do esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras. Nas articulações o esparadrapo deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento.
Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar durante o procedimento técnico.
Os procedimentos para realização do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.
Obedecendo as características acima descritas, existem os seguintes tipos de curativos padronizados:

1. CURATIVO LIMPO A) Ferida limpa e fechada
   a) o curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas.
   b) após este período, a incisão pode ser exposta e lavada com água e sabão.
   c) utilizar PVP-I tópico somente para ablação dos pontos.
2. CURATIVO COM DRENO a) O curativo do dreno deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado.
   b) O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.
   c) Se houver incisão limpa e fechada, o curativo deve ser mantido oclusivo por 24 horas e após este período poderá permanecer exposta e lavada com água e sabão.
   d) Sistemas de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubulares), devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72 horas. Após este período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério médico.
   e) Alfinetes não são indicados como meio de evitar mobilização dos drenos penrose, pois
   enferrujam facilmente e propiciam a colonização do local.
   f) A mobilização do dreno fica a critério médico.
   g) Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.
3. CURATIVO CONTAMINADO

Estas normas são para feridas infectadas e feridas abertas ou com perda de substância, com ou sem infecção. Por estarem abertas, estas lesões são altamente susceptíveis à contaminação exógena.
a) O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco.
b) O número de trocas do curativo está diretamente relacionado à quantidade de drenagem, devendo ser trocado sempre que úmido para evitar colonização.
c) O curativo deve ser protegido durante o banho.
d) A limpeza da ferida deve ser mecânica com solução fisiológica estéril.
e) A anti-sepsia deve ser realizada com PVP-I tópico.
f) As soluções anti-sépticas degermantes são contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas celulares, produzem hemólise e são absorvidos pelas proteínas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial.
e) Gaze vaselinada estéril é recomendada nos casos em que há necessidade de prevenir aderência nos tecidos.
f) Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura semanal (swab), para monitorização microbiológica.

DESBRIDAMENTO DE FERIDAS

As palavras limpeza e desbridamento fazem parte de uma terminologia única, denominada processo de limpeza. Enquanto a limpeza refere-se ao uso de fluídos para suavemente, remover bactérias, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos, o desbridamento consiste na remoção de tecidos necrosados aderidos ou de corpos/partículas estranhos no leito da ferida, usando técnicas mecânicas e/ou químicas. MÉTODOS DE DESBRIDAMENTOS TÉCNICAS DE LIMPEZA E IRRIGAÇÃO DA FERIDA

MÉTODOS DE DESBRIDAMENTOS

Desbridamento cirúrgico cortante: é o método mais eficaz e seletivo. É importante cicatrizar a ferida diabética no menor tempo possível, para evitar infecção secundária. Quando o desbridamento cirúrgico não for exeqüível, por exemplo, quando o paciente sentir dores excruciantes ou não houver um profissional qualificado disponível devem ser considerados outros métodos: Autolítico: o desbridamento autolítico com curativos interativos úmidos (hidrogéis, alginatos, películas transparentes, hidrocolóides) é seletivo e liquefaz as crostas e escaras, além de promover a formação do tecido de granulação. A autólise dos tecidos deve ser iniciada dentro de 24 a 72 horas, ou como alternativa, deve-se tentar um outro método de desbridamento. A retalhação da escara com uma lâmina de bisturi é feita com sulcos paralelos superficiais na superfície da crosta, formando um padrão entrecruzado. A utilização desta técnica antes da aplicação do curativo interativo úmido, facilita a penetração local e o desbridamento. Os sulcos não devem atingir os tecidos viáveis e o sangue deve ser mínimo ou inexistente. Mecânico: pode ser realizado com curativos de gaze úmido ou secos, irrigação e lavagem em jato. Estes métodos são os menos seletivos dentre todas as técnicas de desbridamento e podem lesar o tecido de granulação saudável e o epitélio novo. Os curativos secos a úmidos são usados freqüentemente para envolver feridas necróticas extensas, que podem ocorrer nas lesões cirúrgicas que não cicatrizam. Enzimático: historicamente, algumas enzimas (colagenase, papaína, uroquinase), tem sido usadas como agentes desbridantes de escaras e crostas. Sua ação é seletiva, mas é lenta, dispendiosas e trabalhosas. Em muitos casos, estes agentes podem agravar infecções localizadas nos detritos liquefeitos e aumentam ou provocam dor local.

TÉCNICAS DE LIMPEZA E IRRIGAÇÃO DA FERIDA

A limpeza e irrigação da ferida são realizados para remover detritos e exsudatos superficiais, possibilitando a avaliação adequada da base da lesão e facilitando a cicatrização da úlcera. A remoção dos detritos deve ajudar a realizar as contagens bacterianas. A limpeza completa da base da ferida permite a detecção dos sinais sutis de infecção da lesão, ou outras alterações significativas das condições da úlcera.

TÉCNICAS DE LIMPEZA

A maioria das úlceras dos pés diabéticos é relativamente pequena e fácil de limpar, com trocas freqüentes dos curativos. O soro fisiológico é a solução ideal. O uso de água de torneira é controvertido. Nos pacientes imunossuprimidos, a água de torneira está contra indicada, tendo em vista a possibilidade de introduzir patógenos indesejáveis. A avaliação individualizada do paciente , das condições ambientais e da fonte da água deve ser realizada antes de usar água da torneira para limpar as úlceras dos pés diabéticos. Em geral a limpeza é realizada usando os seguintes métodos: Compressão ou umidificação com gaze embebida em soro fisiológico; Derramamento da solução sobre a ferida (soro fisiológico de frasco, seringa ou ampola plástica); Deslocamento ou pressão com um êmbolo ou pêra de borracha. TÉCNICAS DE IRRIGAÇÃO

Para as úlceras de pé diabético que necessitam de remoção do exsudato ou detritos, a irrigação pode ser preferida em vez da limpeza simples. A irrigação envolve a aplicação de um jato dirigido sob pressões mais altas, geralmente entre 5 e 15 psi.  A pressão produzida na superfície da ferida é medida em libras por polegada quadrada (psi) e em geral, pode chegar até 5 psi para a limpeza simples. Figura 37 - Úlcera de pressão em estágio 2 Figura 38 - Úlcera de pressão em estágio 2, evoluindo com necrose Figura 39 - Úlcera de pressão em estágio 2, aguardando delimitar a necrose para desbridamento Figura 40 - Úlcera com tecido necrótico pronta para desbridamento

Pós operatório: Cuidados de enfermagem pós-operatórios.

Pós operatório: Cuidados de enfermagem pós-operatórios.

Introdução

A unidade de Pós-Operatório (UPO) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição (SMELTZER, 2004).

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório. Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e contínua (AUSIELLO, 2005).

O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras. O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou meses após cirurgia (SMELTZER, 2004).

A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida (NETTINA, 2003).

Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de cuidados individualizado. A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce à hospitalização. (AUSIELLO, 2005).

A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua ansiedade. Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e transferência para enfermaria (NETTINA, 2003).

Objetivo mostrar a importância do enfermeiro nos cuidados que são realizados a pacientes pós-operatório deste a transferência para UPO, admissão até a alta para a enfermaria.

DESENVOVIMENTO

O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia desapareçam. É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência. O enfermeiro do Centro Cirúrgico ou da RPA notifica o da UPO que o paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA (BARE, 2004).

A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam substituídas por prescrições médicas atualizadas. O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA.O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista, informações e orientações sobre a cirurgia (NETTINA, 2003).

A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em toda intervenção. Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações.O enfermeiro da UPO procede  avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor, segurança e conforto do mesmo (NETTINA, 2003).

CIRURGIA TORÁCICA

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade torácica (toracotomia) e órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos. Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável. O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório (BARE, 2004).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar.Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de secreções são freqüentes no período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação de atelectasias e estase das secreções (COMPANY, 1988).

Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica. O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão  (DOENGES, 2003).

Segundo o mesmo autor é necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes procedimentos.

A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com máscara, cateter de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário. Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e insuficiente umidificação externa (NETTINA, 2003).

A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que promove estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração. Após a mobilização do paciente verifica-se a posicão de tubos e drenos (DOENGES, 2003).

O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como: insuficiência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso de anestésicos, medicações para dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão); arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sangüíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue). O conhecimento prévio de tais complicações faz a diferença na assistência de enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo (SMELTZER, 2004).

CIRURGIA CARDÍACA

A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração(FILHO, 2000).

A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula (COMPANY, 1988).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulação cardíaca. Na admissão o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado (BARE, 2004).

O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções; providenciar monitorização da oximetria de pulso; encaminhar solicitação de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases sangüíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas após a cirurgia. É, também, atribuição do enfermeiro aferir o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados. Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a vácuo em coluna d’água, (usualmente em aspiração com pressão de 20cm de água); deverá mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC. A temperatura, na admissão do paciente, é freqüentemente 35 a 36⁰C. Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são: artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação. (GEISSLER, 2003).

CIRURGIA UROLÓGICA

A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos (AUSIELLO, 2005).

Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves.

Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da uretra.

Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia.

Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata.

Intervenções de Enfermagem:

A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção (BARE, 2004).

O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical (NETTINA, 2003).

O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção (GEISSLER, 2003).

O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina. A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via. É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina (DOENGES, 2003).

  

 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL

Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. (AUSIELLO, 2005).

Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço (ROBBINS, 2000).

Intervenções de Enfermagem:

O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedimento cirúrgico. Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal , hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção (SMELTZER, 2004).

Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e vômitos não ocorrerão (GEISSLER, 2003).

Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade intestinal normal. No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem (NETTINA, 2003).

CIRURGIA VASCULAR

A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos. Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro. Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos (ROBBINS, 2000).

Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.

Aneurismectomia : aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria (FILHO, 2000).

Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio.

Simpatectomia : ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatação.

Intervenções de enfermagem:

A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor. Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas (NETTINA, 2003).

A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos ( femoral e poplíteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros (GEISSLER, 2003).

É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 30⁰ a 40⁰ e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na presença de enxertos abdominais ou femorais(DOENGES, 2003).

 Segundo o autor, a monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a cirurgia.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica (reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial). Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma localizado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão (COMPANY, 1988).

 CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO

Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO são:

Tireoidectomia total : ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da tireóide (SRPA).

Tireodectomia parcial : ressecção parcial da glândula tireoide .

Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré - epiglótico junto com a lesão (SRPA).

Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP).

Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua.

Intervenções de Enfermagem:

Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essencial nesta e nas fases subseqüentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação (BARE, 2004).

A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós operatório. Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas estão obstruídas. Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia. Deve-se manter nebulização continua para facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser necessário ventilação mecânica, material de entubação deve estar preparado (NETTINA, 2003).

A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura . O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda é essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hipostática (GEISSLER, 2003).

Geralmente a drenagem do estoma da traqueotomia é mínima. O curativo fica sujo devido as secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida limpa e seca para evitar maceração e infecção. A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar em complicações agudas das vias aéreas (COMPANY, 1988).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de fundamental importância dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente grave. Evidentemente, além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas

Fonte: http://www.webartigos.com/articles/30967/1/Pos-operatorio-Cuidados-de-enfermagem-pos-operatorios/pagina1.html#ixzz1FlohYzOc

Admissão e Alta da SRPA

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A assistência de enfermagem na SRPA inicia com a admissão do paciente neste setor. Segundo a RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006, o transporte do paciente da sala de cirurgia para a SRPA deve ser realizado de forma segura evitando possíveis complicações, devendo ser realizado pelo anestesiologista e um membro da equipe de enfermagem com, se necessário, suplementação de oxigênio e oximetria de pulso. ⁽⁴⁰⁾
Este período é considerado crítico, pois os pacientes podem estar inconscientes, entorpecidos e com diminuição dos reflexos necessitando de uma assistência de enfermagem e médica especializada.
Para esta assistência é necessário a utilização de materiais e equipamentos, assim como uma assistência voltada para a individualidade de cada paciente, desde a admissão até a alta da unidade. ⁽⁴⁵⁾
A avaliação do paciente no período pós-operatório ao ser admitido na SRPA inicia com a adequada verificação das vias aéreas e circulatórias. ⁽⁴¹⁾
As vias aéreas são examinadas quanto à permeabilidade, oferecendo oxigênio umidificado se for necessário e a observação do ciclo respiratório. Deve instalar o oxímetro de pulso para verificação de saturação de oxigênio e pulso periférico, além do monitor cardíaco para verificar a freqüência e o ritmo cardíaco. ⁽⁴¹⁾
Entre os cuidados pós-anestésicos prestados ao paciente incluem avaliações freqüentes, intervenções, e acompanhamento das funções respiratórias e cardiovasculares, estado de hidratação, funções neuromusculares, estado mental, náuseas e vômitos, drenagem e sangramento, e débito urinário. ⁽¹⁷⁾
O enfermeiro do centro cirúrgico deve comunicar com antecedência a equipe da SRPA às condições do paciente e se será necessário a utilização de equipamentos, como, ventilador mecânico garantindo a qualidade da assistência a ser prestada.
A American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN)⁽⁴¹⁾ recomenda que o registro de enfermagem referente ao período pré e trans-operatório contenha as seguintes informações:

1. Informações pré-operatórias relevantes como sinais vitais, achados radiológicos, resultados de exames laboratoriais, saturação de oxigênio, alergias, efeito das medicações pré-operatórias, deficiências, uso abusivo de drogas, limitação da mobilidade e uso de próteses. No paciente pediátrico deve-se informar: história de nascimento, etapa de desenvolvimento e interação pais-filho;
2. Técnicas anestésicas e agentes administrados;
3. Duração da anestesia e horário que os agentes de reversão foram administrados;
4. Tipo de cirurgia ou procedimento invasivo realizado;
5. Perda hídrica ou sanguínea estimada e tratamento de reposição;
6. Complicações ocorridas durante a anestesia, tratamento e resposta do paciente;
7. Estado emocional do paciente à chegada ao centro cirúrgico ou sala de procedimento.

Todos estes dados são importantes para que o enfermeiro sistematize a assistência prestada a estes pacientes quando são admitidos na SRPA evitando complicações. Desta forma, o registro correto em um instrumento específico dos parâmetros clínicos do paciente em recuperação pós-anestésico e cirúrgico é a melhor forma para subsidiar o planejamento da assistência de enfermagem na SRPA.
Este registro está inserido nas etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatório que, desde 2000, é obrigatório no Estado de São Paulo de acordo com a Decisão COREN-SP/DIR/008/99. Porém, existem diversos relatos de dificuldade das instituições hospitalares em implantá-lo.
A obrigatoriedade legal da inserção do processo de enfermagem neste tipo de paciente coincide com a seriedade com que o mesmo deve ser avaliado. Paciente em estado crítico, em pós-procedimento anestésico e cirúrgico, motivo pelo qual a equipe de enfermagem necessita dispor de informações corretas e pertinentes ao período perioperatório e, mais especificamente, da assistência de enfermagem prestada ao paciente na SRPA. ⁽³⁷⁾
Atzingen , Schmidt e Nonino (2008) propuseram um instrumento para a avaliação do paciente em pós-operatório imediato na SRPA devido a necessidade de intervenção precoce, visando diminuir a incidência de complicações neste período, seguindo a mesma lógica do ABCDE do Trauma. ⁽³⁾
Outro instrumento de registro para avaliação do paciente na SRPA foi desenvolvido e validado por Cunha e Peniche (2007) quanto ao conteúdo e forma de apresentação. Porém, as mesmas autoras sugerem que seja realizada adequação de acordo com o tipo de instituição e do paciente atendido no centro cirúrgico. ⁽¹²⁾
Outras informações como ASA, condição das vias aéreas, presença de sondas, drenos e cateteres; acessos venosos também devem ser registrados no prontuário do paciente. ⁽⁴¹⁾
Este período requer avaliação e assistência constante devido a maior vulnerabilidade e instabilidade em decorrência das drogas anestésicas e do procedimento cirúrgico. Esta avaliação oferece informações para o planejamento e a implementação da assistência de forma segura e eficaz. Compete ao enfermeiro considerar os seguintes fatores de risco existentes: ⁽⁴⁵⁾

1. Riscos cirúrgicos: extensão do trauma residual e suas alterações neuroendócrinas, sangramento cirúrgico, potencial de dor pós-operatória e alteração de sinais vitais em decorrência do tipo e tempo cirúrgico.
2. Riscos anestésicos: drogas pré-anestésicas e anestésicas utilizadas, potencial de depressão respiratória, tipo de anestesia administrada, dose empregada, tempo de ação dos fármacos e interação com outras drogas.
3. Riscos individuais: estado emocional, idade, estado nutricional e doenças associadas.

Em relação ao estado emocional, a identificação de sentimentos e necessidades dos pacientes no período pós-operatório imediato proporciona uma reflexão sobre a forma de atuação da equipe de enfermagem na SRPA e a implantação de estratégias que facilitem o relacionamento enfermeiro-paciente, o ensino dos procedimentos anestésico-cirúrgicos que são fundamentais para a diminuição do medo e ansiedade e a obtenção de informações essenciais. ⁽⁴²⁾
Foi realizada uma pesquisa de Panossian et al (2008), cujo objetivo era avaliar a associação entre o uso da manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical e o tempo de permanência na SRPA. Eles constataram que houve diferença estatística significativa na média de tempo de permanência na recuperação pós-anestésica entre os grupos estudados, sendo maior nos pacientes em que a manta térmica não foi utilizada no período intra-operatório, ou seja, aqueles pacientes que utilizaram a manta térmica durante o intra-operatório permaneceram na SRPA em média 139,66 minutos e os que não utilizaram a manta térmica permaneceram na SRPA 208,28 minutos. ⁽³¹⁾
Na tabela Nº.3 é descrito quais as condutas a serem realizadas na avaliação inicial de um paciente admitido na SRPA.

O exame físico também deve ser realizado na avaliação do paciente e deve contemplar a inspeção, ausculta, palpação e percussão junto como levantamento de dados sobre o estado de saúde do indivíduo e o registro das anormalidades encontradas. ⁽⁴⁵⁾

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Em relação a frequência das avaliações é recomendado que durante a permanência do paciente na SRPA, a sua avaliação seja a cada 15 minutos na primeira hora, caso se apresente estável, a cada 30 minutos na segunda hora e a após, de hora em hora. Esta freqüência varia de acordo com a situação do paciente podendo ter intervalos menores do que o recomendado. ⁽⁹⁾
São utilizadas escalas para facilitar esta avaliação do estado fisiológico dos pacientes submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico.
Para Peniche (1998) é necessário adicionar aos métodos de avaliação já existentes a construção de padrões e critérios de avaliação da assistência prestada em sala de recuperação anestésica ao paciente, bem como a validação dos mesmos, pois cada SRA precisa desenvolver seus próprios padrões e critérios consonantes com os objetivos da instituição. ⁽³³⁾
Entre estas escalas estão:

1. Índice de Aldrete e Kroulik
Desde 1970 que existe a preocupação com o paciente no período pós-anestésico, quando Aldrete e Kroulik, inspirados na escala de Apgar para o recém-nascido, propuseram um método de avaliação das condições fisiológicas dos pacientes submetidos a procedimento anestésico. ^(45,19)
Atualmente o Índice de Aldrete e Kroulik é o critério mais utilizado para avaliação do paciente em pós-operatório na SRPA. ⁽³⁾
Este índice baseia-se na avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular. Cada resposta referente a cada item corresponde a uma pontuação que varia de 0 a 2 pontos. Após a avaliação de cada item, somam-se os escores, obtendo-se um escore total que significa alta ou permanência do paciente na SRPA. Desta forma, a máxima pontuação é de 10 pontos e o paciente estará apto para receber alta da SRPA quando atingir pontuação igual ou superior a oito pontos ⁽⁹⁾ . Isto é, o paciente deve estar acordado, responsivo, eupnéico, movimentando os quatro membros e com os sinais vitais estabilizados.
Abaixo está a escala do Índice de Aldrete e Kroulik:

Maneiras de como deve ser avaliado os parâmetros de acordo com o índice de Aldrete e Kroulik: ⁽⁴⁵⁾

- Respiração – Deve-se verificar a freqüência respiratória e a verificação da expansibilidade torácica por um minuto. - Pressão arterial (circulação) – Retrata, de forma simples, a atividade do sistema cardiovascular. Porém, a técnica exige treinamento da equipe em relação aos sons produzidos pela pressão sistólica e diastólica e aos manguitos apropriados para pessoas obesas, magras e crianças. - Oximetria de pulso (saturação de oxigênio) – Os oxímetros de pulso medem a saturação da hemoglobina baseando-se na pulsação do sangue arterial, pois emitem uma onda luminosa com um comprimento ligeiramente aumentado e no uso de dois comprimentos de onda. Portanto, no ar ambiente, a saturação de oxigênio de uma pessoa saudável e jovem deve ser de 98% a 100% e em idoso abaixo de 90%, já os fumantes ou portadores de doenças pulmonares abaixo de 80%. ⁽¹¹⁾ - Atividade muscular – Avaliação é através da movimentação voluntária do paciente no leito. Este parâmetro é importante quando o indivíduo é submetido a uma anestesia regional incluindo a anestesia espinhal, epidural, caudal e os bloqueios de grandes nervos periféricos em que o mesmo perde temporariamente a sensibilidade térmica, táctil, dor e motilidade. ⁽¹¹⁾ - Nível de consciência – Deve-se chamar o paciente pelo nome estimulando-o e avaliando alteração do nível de consciência,pois neste período, a consciência sofre alteração decorrente da ação e natureza do anestésico. ⁽¹¹⁾

2. Índice de Steward
Este índice utiliza apenas três itens sendo mais fácil sua utilização em pediatria tendo como objetivo de verificar os estágios de recuperação de crianças submetidas a procedimentos sob anestesia geral, pontuando os itens acima de zero a dois ⁽¹¹⁾. O escore máximo possível para o índice de Steward é 6.

De acordo com a American Perioperative Room Nurses ⁽⁴³⁾ os cuidados pós-operatórios, a monitorização e os critérios de alta devem ser consistentes para todos os pacientes. Devido a isto, o tempo de recuperação depende do tipo e da quantidade da sedação e/ou analgesia, do resultado do procedimento e do serviço. A avaliação pós-operatória consiste na verificação da freqüência respiratória e ritmo cardíaco, do nível de consciência, da saturação de oxigênio e da medida da pressão arterial, condições da ferida operatória, curativo, permeabilidade das vias de acesso e das drenagens e da avaliação do nível de dor do indivíduo. É de extrema importância que o enfermeiro reconheça os sinais e sintomas na prevenção e no impedimento dos problemas no pós-operatório. Desta forma, é importante que o enfermeiro ponha em prática a sistematização da assistência de enfermagem fazendo o histórico, diagnóstico, planejamento, intervindo e avaliando a resposta do paciente.
De acordo com o Padrão e Parâmetros de Prática (Aprovado pelo ASA Casa de delegados 12/10/1988, e emenda no dia 37/10/2004) o médico é responsável pela alta do paciente. Porém, deve haver consonância entre o anestesista e o enfermeiro da SRPA. Quando um escore de alta é utilizado na SRPA, este tem que ser aprovado pelo departamento de anestesiologia da instituição. A pontuação pode variar dependendo se o paciente receberá alta para o quarto do hospital, para a UTI ou para outra unidade de curto prazo ou casa. ⁽⁴⁶⁾
A alta também se dá através da avaliação do enfermeiro quando detecta a estabilidade das condições orgânicas do paciente, como: ^(45,9)

1. Saturação de oxigênio normal;
2. Presença de reflexos glossofaríngeos;
3. Paciente orientado no tempo e no espaço;
4. Ausência de sangramento ativo na ferida operatória;
5. Ausência de retenção urinária;
6. Inexistência de queixa álgica ou manutenção de dor sob controle;
7. Sinais vitais estáveis;
8. Sinais de volemia adequada, como volume urinário de 30ml/h e PA estabilizada no nível de normalidade do paciente;
9. Ausência de náuseas e vômitos;
10. Presença de atividade e força muscular;
11. Presença de sensibilidade cutânea após bloqueio motor;
12. Valor de Aldrete e Kroulik entre 8 e 10, quando utilizado no serviço.

O enfermeiro deverá avaliar se as intervenções implementadas foram eficazes durante a permanência do paciente na SRPA.